Leggi attentamente ciascuna delle 20 frasi elencate qui sotto: in che misura ciascuna di esse descrive come ti sei sentito nel corso di quest' ultima settimana? Ti sei sentito così "quasi mai o raramente", "qualche volta", "spesso", "quasi sempre"? Per ogni frase fai una crocetta nella colonna che ti sembra la più appropriata a descrivere come ti sei sentito.
| Quasi mai | Qualche volta | Spesso | Molto Spesso | ||
| 1 | Mi sento più nervoso ed ansioso del solito | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2 | Mi sento impaurito senza alcun motivo | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3 | Mi spavento facilmente o sono preso dal panico | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4 | Mi sento a pezzi e mi sembra di stare per crollare | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5 | Mi sembra che tutto vada bene e che non capiterà niente di male | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6 | Mi tremano le braccia e le gambe | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7 | Sono tormentato dal mal di testa e dai dolori al collo e alla schiena | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8 | Mi sento debole e mi stanco facilmente | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9 | MI sento calmo e posso stare seduto facilmente | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10 | Sento che il mio cuore batte veloce | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 11 | Soffro di vertigini | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 12 | Mi sembra di stare per svenire | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13 | Respiro con difficoltà | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14 | Ho sensazioni di intorpidimento e di formicolio alle dita delle mani e dei piedi | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 15 | Soffro di mal di stomaco o di indigestione | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 16 | Ho bisogno di urinare spesso | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 17 | Le mie mani sono in genere asciutte e calde | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 18 | La mia faccia diventa facilmente calda e arrossata | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 19 | Mi addormento facilmente e mi sveglio riposato | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 20 | Ho degli incubi | 1 | 2 | 3 | 4 |
Il punteggio totale è compreso tra 0 e 80. Se hai ottenuto fino a 20 punti il tuo livello di ansia è molto basso; Tra 21 e 40 punti è basso: tra 41 e 60 è moderato, potrebbe essere utile ridurre il livello di ansia; tra 61 e 80 è elevato, ed il problema merita attenzione clinica.